一、编号：XSJBJT-25-DY0013
二、项目名称：德清县钟管镇中心卫生院智慧医康养一体化建设项目
三、项目内容：
见附件：德清县钟管镇卫生院智慧医康养一体化建设项目方案
四、供应商资质要求：
1、满足《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定；未被“信用中国”（www.creditchina.gov.cn)、中国政府采购网（www.ccgp.gov.cn）列入失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严重违法失信行为记录名单。本采购包不接受联合体投标。
2、单位负责人为同一人或者存在直接控股、管理关系的不同供应商，不得参加同一合同项下的政府采购活动。除单一来源采购项目外，为采购项目提供整体设计、规范编制或者项目管理、监理、检测等服务的供应商，不得再参加该项目的其他采购活动。
五、调研文件内应包含的材料：（顺序不能改变；调研文件内容不全的视作无意向）
1、调研公司名称（盖章）；
2、授权（法人授权），委托书；
3、报价单（按项目内容）；
4、服务方案、服务年限；
5、服务清单、已成交合同复印件；
6、标书一式五份，一正本四副本。所有标书需粘贴装订塑封。
六、接收报名投递资质材料的截止时间：
各投标单位必须在2025年 8月19日16：00时之前报名，同时把投标相关的资质证件（与项目相适应的企业营业执照、相关资质证书、法人授权委托书、被授权人身份证复印件、联系人姓名、电话号码等）提交（现场或邮寄）至德清县第三人民医院。
地址：德清县新市镇钱家桥路6号采购管理中心（3号楼1楼）
报名联系人：姚老师、房老师 电话：0572-8444367
信息科咨询：项老师 电话：0572-8440702
七、调研：
调研时间地点另行电话通知。
人员需提前15分钟到场。
八、监督机构：
名称：德清县第三人民医院纪检监察室
联系人：吴老师
联系电话：0572-8442716
九、郑重提示：
市场调研并非正式采购行为。各报名人提供的相关产品信息仅有助于采购单位对改项目的认知。我集团将依照国家相关采购政策以及集团采购管理制度的相关规定择期进行采购。
德清县新市健康保健集团
采购管理中心
2025年8月12 日
附件：
德清县钟管镇卫生院智慧医康养
一体化项目建设方案
2025-08-12
目录
近年来，随着社会的快速发展，中国慢性病患病率呈现快速攀升趋势，疾病负担持续加重。截至2022年，中国高血压患者超3亿，糖尿病患者达1.4亿，心脑血管疾病死亡率占总死亡人数的40%以上。癌症年新发病例超450万，部分慢病呈现低龄化趋势（如30-40岁人群糖尿病发病率显著上升）。同时，慢病发展呈现共病化”与“年轻化”叠加的现象，患者常同时患多种慢病（如高血压合并糖尿病），诊疗复杂性和费用指数级增长，青年群体中肥胖、代谢综合征比例上升，未来疾病负担将进一步前移。
2024年，国家卫健委联合16部门启动“体重管理年”活动，并制定《“体重管理年”活动实施方案》，倡导和推进文明健康生活方式，提升全民体重管理意识和技能，预防和控制超重肥胖，切实推动慢性病防治关口前移。同年，国家卫健委颁发《国家卫生健康委办公厅关于印发慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范（试行）的通知》，慢阻肺正式进入公卫慢病管理规范。
而近几年，浙江省根据国家健康发展战略规划，结合自身发展情况，陆续发布《浙江省慢性病防治中长期规划（2017-2025年）》、《浙江省卫生健康领域高质量发展建设共同富裕示范区实施方案（2021 - 2025 年）》、《浙江省城乡居民“三高”（高血压、高血糖、高血脂）共管实施方案》、《关于推进浙江省医共体医防融合高质量发展的实施意见》、《浙江省卫生健康委员会浙江省财政厅浙江省医疗保障局关于全面实施加强高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革的通知》等文件，从多方面共同推进浙江省对基层医疗机构能力提升、智慧化改造、两慢病医防融合等工作的落实和政策保障。主动引导各市、县（区）通过“跨部门场景化多业务协同应用”，向“两慢病”签约患者开展数字化、精准化、路径化慢病管理服务，建立医防融合、分级分层的区域慢病管理新模式。
本项目的核心目标是通过系统化模式创新和数智化系统建设，在慢性病管理领域实现医疗服务与公共卫生服务的有机整合，构建质量控制体系，推动医防融合实质性落地。具体目标如下：
1.优化人力资源配置：消除医疗信息化系统与公共卫生数字化平台间的数据壁垒，实现诊疗服务与慢病随访的同步化操作，降低基层医务人员的重复性工作以及非必要工作负荷。调整基层医疗工作人员工作流程，合理安排基层医护人员的工作任务，优化人力资源分配。
2.标准化诊疗路径建设：在打通信息化系统隔阂的基础上，以患者为中心，合理规划诊疗路径，督促医生按诊疗路径提供高质量的均质化服务，并通过智能化手段提高医生诊疗能力，积累临床经验和提高医疗技术水平。
3.提高患者服务体验：提供连续、高质量的基层医疗服务，重塑患者对基层医疗机构的信任度，促进分级诊疗制度有效实施。
4.构建可持续发展机制：形成“能力提升→服务优化→患者回流→业务增长”的可持续发展正向循环，激发基层医疗服务内生动力。
5. 实现多病共管一体化门诊服务：根据临床指南要求，在两慢病一体化门诊的基础上增加高血脂、慢阻肺等公卫基层慢病的管理路径。实现以人为单元的融合式管理，实现一次建档、一次评估、一次随访多病共享的融合随访模式，为基层科学减负。
本项目德清县钟管镇卫生院搭建多病种全流程基层慢病医康养健康管理体系，通过路径化管理实现对基本公共卫生服务的精细化管理，真正实现穿透式监管工作要求。
慢病医康养健康管理内容包括：高血压医防融合全流程管理、糖尿病医防融合全流程管理、高血脂医防融合全流程管理、多病共管全流程管理、慢阻肺医防融合全流程管理、检后全流程管理、体重全流程管理等。
赋能管理指标包括：在管慢病类别的居民健康管理指数（管理过程+管理结果）、公卫规范管理率、公卫控制率，围绕医防融合路径执行情况生成的慢病AI规范管理率、围绕居民健康结果生成的慢病AI控制率；业务统计指标有慢病签约人数、慢病随访人数、随访比例、各机构纳管患者人数、纳管占比、医生平均管理人数、基层就诊人次、基层就诊率、责签融合度、路径管理率、并发症分布、患者健康分等。支持按路径流程、维度两种模式查看路径节点任务量和工作量，为卫生院提供精准、科学计算慢病基本公卫服务成效提供绩效考核参考依据。
项目将服务于德清县钟管镇常驻居民，为居民带来更贴心、更精准的连续性慢病医防融合闭环管理服务。通过持续的主动式管理，实现早诊早治，提高治愈率，减少患者的痛苦和经济负担，增强就医获得感。
在项目整体设计中，将致力把德清基层卫生服务机构打造一个全面、高效且以患者为中心的慢病管理和服务体系。通过系统优化设计医防融合路径，精细化过程监管，全面提升慢病管理的效率和质量，实现基本公共卫生服务和医疗服务的有效融合，为患者提供连续的健康服务。同时，医院也要推进基层卫生服务机构慢病服务团队的组建，确保各个专业领域的人员能够协同工作，共同承担慢病管理的责任，避免各自为战，提高面向患者整体服务的连贯性和有效性。
利用数据融合技术和AI人工智能算法，创新基于穿透式监管理念的效果评价指标体系：包括过程评价指数、结果评价指数、综合管理指数等。过程评价指数帮助我们评估服务效率和行为质量，而结果评价指数则可以动态监测患者健康指标的变化趋势。综合管理指数则方便管理者按照加权算法综合评估慢病管理服务团队对个体和群体的整体服务效果。结合基层卫生服务现有考核指标，将帮助医院更加全面了解服务细节，精准评估服务团队工作当量，完善考核奖励机制，提高区域居民基本公共卫生服务普及率和服务效能。
充分调研国内外先进经验的基础上，根据《国家基层高血压防治管理指南》、《国家基层糖尿病防治管理指南》、《县域糖尿病分级诊疗技术方案》、《县域高血压分级诊疗技术方案》、《国家基本公共卫生服务规范》等医疗行业规范及行政指导文件的指导意见，基于“以患者为中心，以健康为目标”的原则，制定详细的医防融合慢病管理的五个维度管理内容：
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行为评估 |
生活方式问询 |
对生活方式进行问询并填写 |
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依从性评估 |
对依从性进行评估 |
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问卷评估 |
完成患者的疾病危险因素等相关的问卷评估 |
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疾病监测 |
体征采集 |
对体征采集并填写 |
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检验检查 |
完成依据指南推荐的检验检查，不同病种的频次和项目各不相同 |
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合并症/并发症评估 |
对可能存在的合并症/并发症进行评估 |
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干预管理 |
转诊服务 |
必要时进行转诊 |
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异常值追溯 |
关注非即时出具结果的检验检查，判断是否需要通知或召回患者 |
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管理等级评估 |
每年至少1次的管理等级评估 |
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评估报告 |
出具年度或季度慢病管理评估报告 |
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定期随访 |
基础信息完善 |
采集基础信息，填写基础信息表 |
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随访表单填写 |
每年至少4次面对面的诊间随访，填写随访表单 |
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随访表单归档 |
随访表单同步提交到公卫填报系统 |
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患者召回或通知 |
根据患者的随访周期或检验检查结果的异常情况，进行通知或召回患者 |
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健康促进 |
健康指导和教育 |
提供健康指导和教育，打印健康处方 |
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居家监测 |
有条件患者可使用家庭监测设备监测关键健康指标 |
将以上的慢病管理业务分类和行为，根据患者就诊流程拆解为诊前、诊中、诊后三个工作流，达成路径化管理。基层医疗机构根据自身人力配备情况，合理分配工作流的负责人员，如将诊前环节分配给护士或医生助理，诊中环节由全科医生进行。同时针对每个服务节点制定标准化操作要求，根据周期性服务行为、条件触发性服务行为设定逻辑规则，在患者就诊期间系统自动提醒医护人员执行，以降低医护人员对复杂信息的处理成本，并保障对患者提供均质化的服务。
根据《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025 年）》、《慢性阻塞性肺疾病分级诊疗技术方案》、《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》、《中国慢阻肺患者居家肺康复管理专家共识》以及《慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范（试行）》等文件，结合慢病医康养健康管理模式，将辖区内常住居民患有慢性阻塞性肺疾病和潜在风险的患者纳入医防融合慢病管理人群，创建慢病管理专档并制定COPD管理流程，包括随访计划、随访评估分类、定期的健康检查、生活方式指导、用药记录反馈、合并症情况以及转诊计划等。
借助医康养健康管理模式，可实现慢阻肺患者疾病的早期发现和预防，扩大筛查覆盖面，强化健康教育和健康促进的效果。同时，通过医防融合服务模式，将为患者提供连续、个性化的综合医疗服务，提升康复效果。促进医疗资源整合和利用，基层医院、卫生服务站与中心医院各方协同合作，形成高效的慢阻肺患者健康管理体系，提高整体管理效率和质量 。
根据《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》、《中国血脂管理指南（基层版2024年）》、《高脂血症营养和运动指导原则（2024年版）》、《混合型高脂血症基层诊疗中国专家共识（2024年）》、《血脂异常医学营养管理专家共识（2023年）》等文件，高血脂管理将结合两慢病实施“三高共管”医康养健康管理策略。在管理路径上，首先结合两慢病诊前数据采集，将采集数据推送给后台进行系统分析，系统通过汇集数据自动评估ASCVD风险，评估ASCVD风险等级，根据ASCVD风险等级推荐辅助决策来管理高血脂。
根据《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025 年）》、《全国疾病预防控制行动方案（2024—2025年）》、《糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识》、《慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病专家共识》等文件，积极探索慢病多病种综合管理模式，结合慢病医康养健康管理模式，围绕患者慢病治疗与基本公共服务项目，以患者健康为中心，进行整合式健康管理。
通过合并随访计划、合并随访问卷和多种检查项目一键开单等，让医生从关注单一疾病到管理患者的整体健康，从系统性视角打破单病种管理壁垒，可协调不同疾病的治疗方案，避免药物相互作用或治疗措施矛盾，降低单一疾病恶化或引发其他并发症的风险，提升患者整体健康管理效果，帮助患者控制长期医疗成本，避免无效支出，减轻患者经济负担。对医疗机构服务体系而言，多病共管可以有效对打破专科壁垒，推动全科医学、慢病管理中心等新型服务模式发展。借助医防融合服务模式的长期跟进和管理，优化临床指南和政策制定。
根据国家卫生健康委员会疾控中心发布的《中国成人超重和肥胖症预防控制指南(2021)》、《中国超重/肥胖医学营养治疗指南(2021)》、《中国肥胖预防和控制蓝皮书(2019)》、《中国居民肥胖防治专家共识-肥胖防治行动专家建议15条》等政策指导文件和行业专家共识，在慢病医防融合路径管理系统的基础上，将超重和肥胖作为一个新的病种，进行体重管理流程化执行路径的建设，为全域医疗机构提供一套与两慢管理相结合的体重管理系统，实现基层医疗卫生机构对超重及肥胖人群的路径化的体重管理。
通过让AI、大数据等技术来承载体重管理过程中大量专业复杂的医学逻辑，通过AI算法计算基础代谢率、日运动热量、每日热量消耗总和等庞大的数据，并根据计算结果为患者输出包含详细运动方案和具体饮食方案的体重管理处方，辅助医生对患者进行专业的、有针对性的体重管理干预。通过输出严谨且具有说服力的身体指标数据和体重管理方案，实现提高患者体重管理的信任度和依从性，从而实现更好的干预效果。
数据汇集打通：实现区域内HIS、LIS等医疗数据互联互通，一键抓取家庭病床数据，同时实现上门服务的的智能化采集。一键同步到HIS家庭病床模块，提质增效。
智能可穿戴设备应用：通过5G血压、5G血糖、智能手表、5G智能床垫，智能视讯系统等先进的智能设备。实时监测和管理居家患者状态；通过设定的预警提醒能力，为居民提供智能预警功能。
三级联动：通过联通等级医院和基层社区服务中心，对等级医院需要下转和社区卫生服务中心上转的患者进行综合管理。为居民通过全流程的健康管理。通过视频功能实现跨医院跨专科化多科室会诊能力。
提升医疗服务可及性：通过建立家庭病床，为行动不便患者提供上门医疗服务，减少其就医奔波，让患者在家就能享受到专业医疗护理。
促进医养结合服务发展：整合医疗和养老资源，实现家庭病床、民政养老床、安宁护理床融合，为患者提供全方位、个性化医养结合服务。
1） 诊前管理：建设患者诊前管理模块，支持医生或护士在诊前查看患者基础信息、体征数据、疾病状态等，支持辅助检查信息登记和数据录入等。
2） 诊中管理：建设患者诊中管理模块，具备就诊患者慢病随访信息提醒功能，支持医生开展面对面随访，患者健康详情查看，包括诊前数据、90天内的检验检查数据等。支持与患者在就诊期间一起查看健康画像，围绕健康画像对患者进行建慢病诊断、诊疗建议、健康指导等。具备部分慢病AI智能化评估与辅助决策，包括但不局限于疾病风险评估、危险因素预警、分级诊疗建议及生成评估报告和健康处方等。
3） 诊后管理：建设诊后管理模块，支持医生对慢病患者的诊疗记录进行全程追溯。对即将达到随访时间的患者进行预警展示，通过自选配备电话盒子，实现在线拨打电话信息自动记录，信息可查。
4） 患者管理：与医院HIS系统、公卫系统对接，获取慢病管理患者基础信息，在系统中支持对高血压、糖尿病等建慢病管理专档。支持按照不同慢病类别查看已纳管、未纳管人群详细信息。
5） 随访管理：根据医防融合路径管理要求，查看待随访的患者列表，支持高血压、糖尿病两慢病在列表中高亮突出显示。支持在线完成随访记录，随访记录按规则及时同步公卫系统，支持多种慢病的合并随访模式。
6） 转诊管理：与公卫转诊系统对接，按照两慢病公卫危急值自动触发转诊提醒，生成待转诊列表，支持按照疾病血糖、血压、血脂指标控制情况触发转诊提醒并生成转诊列表，支持医生自主选择患者发起转诊并在线填写转诊单等。如有体检检后管理业务，可同时支持按检后患者分级分类触发转诊并生成待转诊列表提醒医生。
7） 数据统计：包括当日医生待随访信息、医生工作量统计、医生任务量统计、高血压、糖尿病等慢病年度统计（控制率、规范管理率）信息等。
1） 智能呼叫设备：康养病床管理
2） 建床列表管理：按照机构显示全部建床列表，支持添加、修改和撤床操作，列表展示患者姓名、性别、年龄、疾病诊断等详细信息，方便医护人员管理。
3） 新建病床：患者或家属可通过小程序提交建床申请，填写患者基本信息、家庭成员信息、选择服务套餐、服务机构和责任医生等，提交后进入审核流程。
4） 审批评估：医护人员在线下对建床申请进行评估，填写评估记录，申请状态包括申请中、评估中、审批通过等多种，方便患者和医护人员了解进度。
5） 建床详情：包含基本信息、智能监测、呼叫记录、上门服务等模块，展示患者详细健康信息和服务记录，为医护人员提供全面诊疗依据。
6） 呼叫中心：患者一键呼叫后，驾驶窗显示呼叫情况，不同背景色代表不同处理状态。点击详情可查看患者详细信息，方便医护人员及时响应处理。
7） 数据大屏：展示居家监测信息、设备预警统计、数据总览、智能终端应用分布等内容，为管理者提供决策支持，便于及时掌握项目整体运行情况。
8） 设备与系统配置
9） 智能监测设备：配备 4G 血糖仪、4G 血压机、智能床垫等智能穿戴设备，监测患者生命体征，并将数据实时上传至系统。
1） 一键呼叫
可实现床头一键呼叫，并在护士台显示床位情况，可保持护士台和床位的通话交流，快速响应。
2） 院内院外一体化管理
实现院内病床管理，和院外病床管理一体化服务。
3） 病床驾驶舱
1. 以人为本的健康管理理念：项目围绕 “以人的健康为中心”，提供个性化服务路径，注重医防融合，从价值导向出发关注居民健康结果。
2. 创新的医防融合模式：通过构建连续性卫生健康服务体系，以慢病为切入点优化的服务团队分工，探索出医防融合的有效路径，实现医疗与预防的有机结合，提高整体健康服务效能。
3. 数据驱动的决策支持：借助大数据技术，建立区域慢病数据专库，进行深度数据挖掘与分析，为患者管理、医疗服务优化、政策制定提供有力依据，推动健康管理的精准化和科学化，实现医疗健康服务数字化转型。
4. 完善的评价与激励体系：基于数据形成客观、可衡量的评价体系和数字化工具，结合考核模式与激励机制，确保服务质量持续改进，充分调动医务人员积极性，推动项目可持续发展。
5. 创新医患共同决策模式：在就诊中通过向患者展示健康画像，让患者更清晰的了解自身健康情况随着慢病管理的变化，通过健康指标的趋势和对比，提升患者的对慢病管理的重视，主动积极配合医生的管理建议，提高慢病管理成效。
本项目建设期计划：90天。
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项目阶段 |
实施内容 |
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需求调研阶段 （8天） |
主要任务：确定建设目标、明确建设内容、项目调研和需求分析。 由于本项目系统涉及的业务操作人员较多，参与机构较多。为了有效的把握现阶段的实际需求，理顺分散在各单位的业务资源及现有系统状况，明确两慢病管理的具体内容。为此，整个项目组需要进行了大量的需求调研、需求分析，确定两慢病管理的具体业务功能需求，和系统建设方案。 |
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深化设计阶段 （15天） |
主要任务：项目根据具体需求进行系统结构设计、总体框架设计、数据库设计、数据资源及处理流程梳理和优化、标准体系建立等。 总体框架设计是项目从信息基础设施、信息资源、应用支撑、应用系统、服务平台、管理体系及标准体系等方面进行设计、安排，初步梳理业务流、数据流的运行机制。 标准体系建立，是指在统一的总体规划和统一标准规范的指导下进行系统建设，做到数据标准统一、业务接口一致。 |
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系统建设阶段 （20天） |
主要任务：项目根据具体需求进行系统结构设计、总体框架设计、数据库设计、数据资源及处理流程梳理和优化、标准体系建立等。 总体框架设计是项目从信息基础设施、信息资源、应用支撑、应用系统、服务平台、管理体系及标准体系等方面进行设计、安排，初步梳理业务流、数据流的运行机制。 标准体系建立，是指在统一的总体规划和统一标准规范的指导下进行系统建设，做到数据标准统一、业务接口一致。 |
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系统测试 与完善阶段 （10天） |
主要任务：测试工作要在整个项目工程的后期实施，主要目的是对项目的结果做总体评估。测试的依据是项目初期制定的相关技术指标、功能指标以及额外指标。 如果在测试中所有的指标全部合格，测试工作就此结束。如果有部分指标不合格，则需要对某些指标重测一次，对未达到指标的系统进行检查，找出问题，解决问题并最终达到指标。 |
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试运行和验收阶段（30天） |
主要任务：当系统实施完成并经过测试合格后，可以进行试运行。对试运行过程中发现的问题进行及时的处理。 试运行结束后进入项目验收流程，完成项目验收。 |
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项目培训工作 （7天） |
培训工作是信息系统建设项目非常重要的组成部分，是事关建设项目成功与否的重要环节。有效的培训工作能提高本项目的建设水平，降低项目风险；同时为项目应用人员带来实际的知识和应用技能。培训工作从系统建设阶段就逐渐开展，并在测试和验收阶段完成大部分的培训工作，以便系统验收通过后顺利运行和应用。 |
本项目将在德清卫健局卫生专网环境按实施计划进行系统部署，由建设公司提供部署环境、服务器性能参数等要求，由卫健局提供所需服务器及网络等基础设施，建设公司派专职技术实施人员进行系统环境搭建、软件安装等工作。
以上为网络拓扑参考，服务器数量可按业务量实际需求配置和调整。
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序号 |
类别 |
数量 |
核心配置要求 |
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1 |
操作系统 |
1套 |
银河麒麟V10SP3 以上或Centos7.9 64位以上 |
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2 |
大数据集群服务器 |
2台 |
16核32G 500G（固态） |
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3 |
数据库服务器 |
1台 |
8核32G 500G（固态） |
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4 |
前置机服务器 |
1台 |
8核32G 300G |
本项目需与基层医院HIS、 LIS系统以及基层公共卫生服务系统对接，通过全量数据实时交互，为医生提供全自动的慢病患者筛查、诊疗提醒以及随访提醒等智能化操作和服务，需要对接的接口内容及方式如下：
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对接系统 |
接口说明 |
接口设计方 |
接口实施 |
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医院HIS系统 |
根据患者身份信息查询患者在区域医疗机构的诊断、检查报告、体检信息、出院小结、电子病历等信息系统刷接诊、登录及退出登录接口方式通知等 |
视图提供方 |
本项以视图及接口方式调用 |
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医院LIS系统 |
根据患者身份信息查询患者在区域医疗机构的医学检验相关信息等 |
视图提供方 |
本项以视图方式调用 |
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基层公共卫生服务系统 |
查询已经建档和签约的两慢病患者的基本档案信息、两慢病的档案、随访信息、转诊信息等 |
视图提供方 |
本项以视图方式调用 |
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序号 |
采购内容 |
数量 |
单价 |
小计 |
备注 |
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1 |
慢病医防融合路经管理系统 |
1套 |
10万 |
10万 |
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2 |
智慧家庭病床系统 |
1套 |
8万 |
8万 |
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3 |
总计：18万 |
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